Sacem
Détail des prestations

Barèmes des garanties

dans le respect du contrat responsable et du parcours de soins coordonné
non prise en charge de la participation forfaitaire de l'assuré et de la franchise annuelle

NATURE DES FRAIS REMBOURSEMENT DU RÉGIME COMPLÉMENTAIRE
(ces prestations s'ajoutent au régime de base SS)
REMBOURSEMENT DU RÉGIME SUR-COMPLÉMENTAIRE
(ces prestations s'ajoutent au régime complémentaire)
ACTES MÉDICAUX
* Consultations, visites médecins généralistes 100 % du TM*
* Consultations, visites médecins spécialistes Médecins CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR*
Médecins CAS* : 150% de la BR*
Médecins hors CAS* : 70% de la BR*
* Indemnités de déplacement & majorations conventionnelles 100% du TM*
* Analyses médicales
* Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 €uros (TM forfaitaire) 18 €uros
* Radiologie, échographie, imagerie médicale (ADI)
* Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité sociale
* Actes techniques médicaux (ATM)
Médecins CAS* : 100 % du TM* + 100% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR*
AUXILIAIRE MÉDICAUX & ACTES PARAMÉDICAUX
* Soins infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, ...
* Indemnités de déplacement & majorations conventionnelles
100 % du TM*
* Ostéopathie 50% des FR* dans la limite de 100 € /an /bénéficiaire
* Acuponcture 50% des FR* dans la limite de 100 € / an / bénéficiaire
PHARMACIE
* Pharmacie remboursée à 65% ou à SMR majeur ou important 100% du TM*
* Pharmacie remboursée à 30% ou à SMR modéré
* Pharmacie remboursée à 15% ou à SMR insuffisant ou faible
* Nutriments pour intolérants au gluten 100% du TM* + 100% de la BR*
SOINS ET PROTHЀSES DENTAIRES
* Soins, radiographies et consultations 100 % du TM*
* Prothèses dentaires remboursées par la SS (y compris implants)
* Inlay/Onlay
100 % du TM* + 210 % de la BR* 210 % de la BR*
* Prothèses dentaires prises en charge à 100 % par la SS
* Prothèses dentaires non remboursées par la SS
210 % de la BR*
* Orthodontie prise en charge à 100 % par la SS 250 % de la BR* 100 % de la BR*
* Implants dentaires non remboursés par la SS 250 € / dent 250 € / dent
* Traitement parodontal non remboursés par la SS 30 % des FR* dans la limite de 500 € /an/bénéficiaire 30 % des FR* dans la limite de 500 € /an/bénéficiaire
* Autres soins dentaires (non remboursés SS, hors parodontologie) 30% des FR* dans la limite de 500€ /an/bénéficiaire 30% des FR* dans la limite de 500€ /an/bénéficiaire
HOSPITALISATION
Service CHIRURGIE ou MÉDECINE
* Actes de chirurgie ou d'anesthésie (ADC et ADA) Médecins CAS* : 100% du TM* + 100% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR*
Médecins CAS* : 300 % de la BR*
Médecins hors CAS : 50% de la BR*
* Actes d'autres médecins spécialistes Médecins CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR*
Médecins CAS* : 150% de la BR*
Médecins hors CAS* : 70% de la BR*
* Actes de médecins généralistes et autres frais de séjour 100% du TM*
* Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 €uros (TM Forfaitaire> 18 €
* Forfait hospitalier sans limitation de durée 18 € par jour
* Chambre particulière en chirurgie avec séjour 70 € par jour
* Chambre particulière en chirurgie ambulatoire 35 € par jour
* Chambre particulière en médecine avec séjour 70 € par jour (maxi 30 jours par an)
* Chambre particulière en médecine ambulatoire 35 € par jour (maxi 30 jours par an))
* Frais d'accompagnement en cas d'hospitalisation d'enfant -16 ans
ou de personne non voyante ou handicapée
31 € par jour (maxi 30 jours par an)
Service MATERNITÉ
* Frais de séjour et dépenses présentant un lien direct avec l'accouchement Plafond de 382 €
* Chambre particulière 70 € / jour (maxi 12 jours) 30 € / jour (maxi 12 jours)
* Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 € (TM forfaitaire) 18 €
ACTES DE PRÉVENTION
* Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité Sociale 100 % du TM* + 100 % de la BR*
* Actes de prévention (arrêté du 8 juin 2006) 100% du TM* sur tous les actes
Vaccins :
  • Diphtérie, tétanos, poliomyélite et haemophilus influenzae B : tous âges,
  • Coqueluche et hépatite B : avant 14 ans,
  • BCG : avant 6 ans,
  • Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant,
  • Vaccinations contre les infections invasives à pneumocoques : enfants avant 18 mois.
  • 100 % du TM*
    DISPOSITIFS MÉDICAUX
    * Prothèse auditive
    * Autres prothèses ou appareillages médicaux
    100 % du TM* + 450 % de la BR* 150 % de la BR*
    * Dispositif compl. d'aide auditive / entretien appareil auditif (hors piles) 100% des FR* dans la limite de 150 € /an /famille 100% des FR* dans la limite de 150€ /an /famille
    AUTRES FRAIS
    * (Ambulance ... ) 100% du TM*
    * Assistance personne à domicile pour tâches ménagères
    (pendant la durée légale du congé de maternité ou sur prescription médicale pour période limitée à 90 jours, après hospitalisation médicale / chirurgicale ou en faveur des personnes seules reconnues handicapées)>
    13 € /heure (maxi 90 heures /an) 2€ /heure (maxi 90 heures/an)
    * Séjour à l'hôpital thermal 100% du TM* + 305 €
    * Cure thermale prise en charge par la SS Allocation forfaitaire de 305 €
    * Honoraires pour établissement du certificat médical à joindre au dossier de demande ou de renouvelement de la RQTH 100% des FR dans la limite de 120 € / bénéficiaire
    * Verres de contact prescrits non remboursés par la SS Plafond annuel 200 € / bénéficiaire
    * Chirurgie réfractive 500 € par oeil 300 € par oeil
    CAS = medecin ayant signe un contrat d'acces aux soins ou OPTAM - BR = base de remboursement - TM = Ticket Moderateur - FR = Frais réels

    ÉQUIPEMENT OPTIQUE
    Eléments de l'équipement * Remboursement de la Sécurité sociale Plafond de remboursement de la Fraternelle *
    comprenant le ticket modérateur
    18 ans et + - de 18 ans
    Code LPP BR RSS Code LPP BR RSS Complémentaire de base Sur-complémentaire
    MONTURE
    1 monture 2223342 2,84 € 1,70 € 2210546 30,49 € 18,29 € Monture incluse dans le plafond du verre **
    VERRES UNIFOCAUX (Simple foyer)
    1 verre, sphère de -6,00 à +6,00 2203240,
    2287916
    2,29 € 1,37 € 2242457,
    2261874
    12,04 € 7,22 € 150,00 € 50,00 €
    1 verre, cylindre ≤ +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 2226412,
    2259966
    3,66 € 2,20 € 2200393,
    2270413
    14,94 € 8,96 € 150,00 € 50,00 €
    1 verre,
    sphère de -6,25 à -10,00
    ou de +6,25 à +10,00
    2263459, 2265330
    2280660, 2282793
    4,12 € 2,47 € 2243304, 2243540
    2291088, 2297441
    26,68 € 16,01 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre, cylindre ≤ +4,00,
    sphère hors zone de -6,00 à +6,00
    2254868,
    2284527
    6,86 € 4,12 € 2219381,
    2283953
    36,28 € 21,77 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre, cylindre > +4,00,
    sphère de -6,00 à +6,00
    2212976,
    2252668
    6,25 € 3,75 € 2238941,
    2268385
    27,90 € 16,74 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre, cylindre > +4,00,
    sphère hors zone de -6,00 à +6,00
    2288519,
    2299523
    9,45 € 5,67 € 2206800,
    2245036
    46,50 € 27,90 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre,
    sphère hors zone de -10,00 à +10,00
    2235776,
    2295896
    7,62 € 4,39 € 2248320,
    2273854
    44,97 € 26,98 € 300,00 € 75,00 €
    VERRES MULTIFOCAUX ou PROGRESSIFS
    1 verre sphérique,
    sphère de -4,00 à +4,00
    2290396,
    2291183
    7,32 € 4,39 € 2264045,
    2259245
    39,18 € 23,51 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre sphéro-cylindrique,
    sphère de -8,00 à +8,00
    2227038,
    2299180
    10,37 € 6,22€ 2240671,
    2282221
    43,60 € 26,16 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre sphérique,
    sphère hors zone de -4,00 à +4,00
    2245384,
    2295198
    10,82 € 6,49 € 2202452,
    2238792
    43,30 € 25,98 € 350,00 € 75,00 €
    1 verre sphéro-cylindrique,
    sphère hors zone de -8,00 à +8,00
    2202239,
    2252042
    24,54 € 14,72 € 2234239,
    2259660
    66,62 € 39,97 € 350,00 € 75,00 €
    BR = Base de Remboursement de la Sécurité sociale - RSS = Remboursement de la Sécurité Sociale - Code LPP = Codification de la monture et des verres issue de la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie
    * La prise en charge d'un équipement (2 verres + 1 monture) s'effectue par période de 2 ans qui débute à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement et s'achève 2 ans après.
    Par dérogation cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue.
    ** Le plafond de 150,00 € pour la monture est compris dans les plafonds applicables aux 2 verres.