Sacem
Pièces justificatives

Dans la plupart des cas, le remboursement des prestations est automatique grâce au système de télétransmission « NOEMIE » entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et La Fraternelle. Cependant, pour certains actes des pièces complémentaires sont nécessaires (prothèses dentaires, optique, …), vous devez les adresser spontanément aux services de la mutuelle.

Dans le cadre de la loi « Informatique et Libertés », l’adhérent peut refuser cette télétransmission ; le remboursement interviendra alors sur présentation des originaux des décomptes de Sécurité sociale. Les remboursements des prestations sont effectués par virement sur le compte bancaire de l'adhérent et les décomptes lui sont adressés directement par la mutuelle.

Chaque demande de remboursement ou de participation aux frais doit comprendre toutes les pièces justificatives :


♪ Pour l'ensemble des frais médicaux (à l'exception de l'optique)
donnants lieux à un remboursement de la Sécurité sociale à un tiers :

Le reçu codifié et nominatif du versement du ticket modérateur comportant la date, la nature des soins, le montant payé.
Si le reçu du versement du ticket modérateur n'est pas codifié et/ou ne comporte pas la nature des soins, ce reçu doit être accompagné du décompte indiquant le remboursement de la Sécurité sociale au tiers.


♪ Pour les frais médicaux n'ayant pas donné lieu à un remboursement d'un premier organisme mais indemnisables par la mutuelle :

Les originaux des documents justificatifs sont exigés (feuille de soins, facture acquittée, reçu, note d'honoraires,…).


♪ Pour l'optique :

La facture détaillée de l'opticien doit indiquer le nom du bénéficiaire et le détail différencié des frais de verres ou de monture (le remboursement des verres est prioritaire sur la monture).

Cette facture doit également comporter les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale, la date de la prescription par l'ophtalmologue et la mention ou le cachet de l'opticien confirmant que la facture a été acquittée.

Dans ces conditions, vous pouvez adresser cette facture à La Fraternelle sans attendre de recevoir le décompte de remboursement de la Sécurité sociale (ce dernier n'ouvre pas droit à un remboursement d'optique).

Pour les verres de contact (lentilles cornéennes), adressez directement à La Fraternelle l'original de la facture avec une copie de la prescription de l'ophtalmologue.

La date prise en compte pour l'examen du droit au remboursement (monture, verres, lentilles) est la date de la prescription de l'ophtalmologue et non la date de l'achat ou de la facture.


♪ Prothèse dentaire refusée partiellement par la Sécurité sociale :

♪ Original du décompte de la Sécurité sociale,

♪ Photocopie de la feuille de soins correspondante,

♪ Facture détaillée du praticien réglée à votre dentiste précisant la nature des soins et prothèses et mentionnant la codification des travaux effectués et le numéro des dents traitées.

Les prothèses provisoires et hors nomenclature ne sont pas remboursées par la mutuelle.

La date pour le remboursement est la date retenue par la Sécurité sociale comme date des soins.


♪ Inlay / Onlay :

♪ Décompte de la Sécurité sociale +

♪ facture détaillée du praticien.


♪ Cures thermales acceptées par Sécurité sociale :

♪ Décompte de la Sécurité sociale avec mention du remboursement du forfait thermal, ou

♪ facture de l'établissement thermal faisant apparaître la participation de la Sécurité sociale.


♪ Autres prothèses

Adresser à La Fraternelle la facture détaillée avec mention du nom du prescripteur (si différent du praticien qui délivre la facture), la date de prescription, le cachet du praticien, la mention ou le cachet confirmant que la facture a été acquittée par le patient, le cas échéant notion hors nomenclature.
La date prise en compte pour le remboursement est la date retenue par la Sécurité sociale comme date de la prescription.


♪ Le tiers-payant

Le tiers-payant est un accord passé entre la mutuelle et certaines professions de santé qui vous dispense de faire l’avance de frais dans le cadre des prestations garanties.
Pour bénéficier de ce service, vous devez présenter au professionnel de santé simultanément votre carte Vitale d’assuré social et votre carte de mutuelle.
Ces tiers-payants fonctionnent pour la pharmacie, les laboratoires, les centres de radiologie et pour l’hospitalisation.
Attention ! En cas de tiers-payant partiel (part Sécurité sociale uniquement), vous devrez adresser spontanément à La Fraternelle, le reçu du ticket modérateur acquitté pour être remboursé(e).


♪ Hospitalisation médicale ou chirurgicale

Dépassement d'honoraires lors d'hospitalisation chirurgicale :
♪ Facture acquittée de l'établissement précisant :
♪ le montant des honoraires,
♪ la date et
♪ le coefficient de l'intervention.

Bien souvent, compte tenu de l’importance des frais à engager, la simple présentation de la carte de mutualiste ne suffit pas à la clinique ou à l’établissement hospitalier.
Il est nécessaire de leur fournir une « Prise en charge hospitalisation » établie par la mutuelle.
Celle-ci devra être demandée par vous-même ou par l’établissement hospitalier aux services de la mutuelle au :

01 47 15 46 31 ou 01 47 15 46 28.


♪ Délai de présentation des dossiers :

Deux ans à compter de la date de la prescription des soins.


♪ Délai de réclamation après un remboursement :

Trois mois à compter de son émission.

Les pièces justificatives sont conservées par la mutuelle.