Sacem
Glossaire
A C D E F M O P R S T U
Accident
Evènement soudain, imprévu et extérieur à la victime ayant, pour elle, des conséquences matérielles et/ou physiques.
Accident du travail Accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail ou sur le trajet du domicile au travail ou du travail au domicile ou sur le lieu ou le trajet du lieu où la victime prend habituellement ses repas.
Adhérent mutualiste Personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture maladie complémentaire) régie par le Code de la Mutualité.
Assistance Aide en nature ou en espèces fournie au bénéficiaire lorsqu’il se trouve en difficulté par suite d’un événement prévu au contrat ou aux statuts.
Assurance Contrat commercial liant deux parties (un assureur et un assuré) par lequel l'assuré paye à l'assureur une somme (prime) en échange de garanties de couverture financière. (par exemple : couverture santé, assurance auto, etc…).
Les compagnies d'assurance étant des sociétés commerciales, elles ont pour but la recherche du profit.
Ayant droit Qualité d'une personne qui bénéficie de prestations par l'intermédiaire de l'assuré ou de l'adhérent.
Chiropractie
Méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulation des vertèbres.
CMU La Couverture Maladie Universelle est une garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par la Sécurité sociale.
Pour certaines personnes à faible revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale.
Code de la Mutualité Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste".
Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par ce Code, à la différence des sociétés d'assurance elles-mêmes régies par le Code des Assurances.
Complémentaire Santé Protection volontaire ou non, résultant d'une adhésion ou d'un contrat à titre individuel ou collectif, pouvant couvrir l'individu ou sa famille, et dont les garanties viennent compléter les prestations de la Sécurité sociale pour le remboursement des frais médicaux.
Cette garantie peut être souscrite auprès d'une mutuelle, d'une compagnie d'assurance, ou d'une institution de prévoyance.
Congrès Réunion de personnes et de représentants de groupements qui se rassemblent pour échanger leurs idées, se communiquer leurs études et plus généralement promouvoir les valeurs qui les réunissent en adoptant un texte qui sera leur "ligne directrice" jusqu'au Congrès suivant.
Consolidation Constat médical effectué par les médecins conseils de la Sécurité sociale ou les médecins contrôleurs des organismes complémentaires, indiquant, à un moment donné,que l'état médical de l'intéressé n'évolue plus. Il détermine le taux d'invalidité et donc le montant de la rente qui sera versée.
Contrat Voir "documents contractuels".
Contrat de groupe Assurance à adhésion facultative ou obligatoire rassemblant dans un contrat unique un ensemble de personnes appelées à bénéficier de prestations complémentaires à l’assurance maladie.
Cotisation Somme dont le paiement ouvre droit au bénéfice des garanties de la mutuelle et éventuellement des services proposés.
Délai de stage
(ou d'attente)
Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'adhérent cotise ou l'assuré paye sa prime sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.
Délai de carence Période du début de l'arrêt de travail pendant laquelle l'assuré remplit les conditions pour bénéficier des garanties sans être indemnisé.
Démission Fin du contrat et du droit aux prestations sur l'initiative del’adhérent, à une date précise et en respectant un délai de préavis, dans les conditions prévues par la loi ou par les statuts.
Directives Européennes Lois cadres promulguées par le parlement Européen et régissant les lois appliquées dans chaque pays de l'Union (ainsi que les changements à apporter à celles-ci).
Sauf exception, les Directives Européennes prévalent sur les lois nationales auxquelles elles se substituent juridiquement.
Dispense d'avance de frais
(ou Tiers Payant)
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par la Sécurité sociale ou les organismes complémentaires au lieu et place de l'assuré.
Documents contractuels
Documents définissant les droits et les obligations des personnes assurées.
Ils varient, dans la forme, en fonction de l'organisme :

  • Pour une mutuelle : les statuts,
  • Pour une société d'assurance : le contrat ou la police,
  • Pour une institution de prévoyance : le règlement ou le contrat.
  • Echéance de cotisation
    Date de paiement de la cotisation ou d'une fraction de celle-ci.
    Economie Sociale Branche de l'économie consacrée à l'étude des dimensions sociales de la société :
    financement de la Sécurité sociale, financement des régimes de retraites, mutualité…
    Etats Généraux de la Santé Conférence répartie dans le temps pendant laquelle ont lieu des discussions entre tous les acteurs de la santé du pays, notamment le Gouvernement et le Ministère de la Santé, la Fédération Nationale de la Mutualité Française, les représentants du corps médical, etc.
    Les Etats Généraux de la Santé ont pour objectif de dresser le profil sanitaire du pays et de proposer des objectifs pour améliorer celui-ci.
    Ethique Science de la morale, art de diriger et de conduire sa vie.
    L'éthique mutualiste a pour valeurs essentielles le partage, la solidarité, et la non-discrimination.
    Exclusion de garanties Situation, risque ou maladie pour lesquels les dépenses ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat.
    Ils doivent être obligatoirement précisés dans les documents contractuels.
    Fédération
    Association, rassemblement de plusieurs groupes sous une autorité de conduite commune.
    La Fédération Nationale de la Mutualité Française regroupe ainsi 3000 mutuelles se conformant au Code la Mutualité, et mène pour elles de nombreuses actions de promotion et de communication.
    Fonds de solidarité
    (ou social)
    Fonds destiné à intervenir de manière exceptionnelle dans le cadre de difficultés notamment financières.
    Forfait hospitalier Qu'est ce que le forfait hospitalier?
    Il correspond à la participation forfaitaire laissée à la charge des personnes hospitalisées.
    Celui-ci est déterminé en fonction de frais d'hébergement.
    Son montant est fixé à 70 F par jour depuis le 1er janvier 1996.
    En sont exonérés :

    - les enfants et adolescents hébergés dans des établissements d'éducation spéciale ou professionnelle ou hospitalisés en raison de leur handicap,
    - les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles,
    - les femmes enceintes hospitalisées au titre de l'assurance maternité,
    - les pensionnés militaires.
    Franchise Somme, prévue au contrat, qui est déduite du montant de l'indemnisation.
    Franchise absolue Seuls les droits acquis postérieurement au délai de carence prévu au contrat font l'objet d'une indemnisation.
    Franchise relative Si, au terme du délai de carence prévu au contrat, l'assuré remplit toujours les conditions d'indemnisation, la totalité des droits acquis depuis le début du délai de carence, fait l'objet d'un règlement.
    Inaptitude au travail
  • Comment est-elle constatée?
  • L'aptitude ou l'inaptitude physique d'un salarié à l'emploi pour lequel il a été embauché ne peut être appréciée que par le médecin du travail.
    Le médecin constate l'inaptitude du salarié après une étude de son poste et de ses conditions de travail et après deux examens médicaux espacés de deux semaines accompagnés, le cas échéant, d'examens complémentaires.
  • Cas particulier
  • Toutefois, ces conditions ne s'appliquent pas dans le cas où le maintien du salarié à son poste de travail entraînerait un danger immédiat pour la santé et la sécurité de l'intéressé ou pour celles de tiers.
  • Examen par le médecin du travail
  • Il est obligatoire:
  • après un congé de maternité,

  • après une absence pour maladie professionnelle,

  • après une absence d'au moins 8 jours pour accident du travail,

  • après absences pour maladie ou accident non professionnels d'au moins 21 jours,

  • en cas d'absences répétées pour raisons de santé.

  • A quel moment l'examen a-t-il lieu?
  • L'examen doit avoir lieu lors de la reprise du travail et au plus tard dans les huit jours qui suivent.
    Toutefois, lorsqu'une modification de l'aptitude du salarié est prévisible, l'examen peut être demandé avant la reprise du travail, par le salarié, par son médecin traitant ou par le médecin-conseil de la sécurité sociale.
  • Cet examen permet d'évaluer l'aptitude du salarié à reprendre son emploi,
  • la nécessité d'une adaptation des conditions de travail ou l'éventuelle réadaptation du salarié.
  • Avis d'inaptitude
  • Le médecin du travail peut assortir l'avis d'inaptitude de propositions de mutation ou de transformation du poste justifiées par l'âge, la résistance physique ou l'état de santé du salarié.
  • Suites données à l'avis d'inaptitude
  • L'employeur est tenu de prendre en considération les propositions du médecin et, en cas de refus, de faire connaître les raisons qui motivent son refus d'y donner suite.
    En cas de difficulté ou de désaccord portant sur l'appréciation de l'inaptitude du salarié, la décision est prise par l'inspecteur du travail après avis du médecin inspecteur régional du travail.
    Incapacité de travail Handicap physique ou psychique résultant d'une maladie ou d'un accident et entraînant une interruption temporaire d'activité professionnelle.
    Indemnités journalières
    Sommes versées en cas d'interruption temporaire de travail (ITT) destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail.
    Les indemnités journalières des régimes d'assurance maladie obligatoires sont égales à un pourcentage variable du salaire de référence dans la limite du plafond de la Sécurité sociale.
    Les indemnités journalières des organismes complémentaires sont fixées par le document contractuel.
    Institution mutualiste Groupement de plusieurs personnes administré de manière démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation financière ni sans aucune discrimination d'aucune sorte.
    Institution de prévoyance Organisme assureur régi par le Code de la Sécurité sociale, sans but lucratif, géré à parité entre les employeurs et les salariés, destiné à couvrir, dans le cadre de l'entreprise, les salariés et anciens salariés.
    Invalidité Réduction plus ou moins importante de la capacité de travail d'une personne dont l'état de santé est "consolidé".
    L'invalidité ouvre droit au versement de prestations dans des conditions précisées par les documents contractuels.
    Son appréciation peut être différente selon les organismes complémentaires et être différente de celle retenue par l'assurance maladie obligatoire
    (exemple : la perte d'un doigt peut conduire à un taux d'invalidité de 5% dans le cas d'un comptable ou à un taux d'invalidité de 100% dans le cas d'un pianiste).
    Maladie
    Altération organique ou fonctionnelle de la santé de l'individu.
    Une maladie trouble le fonctionnement normal du corps humain.
    Maladie professionnelle Affection contractée dans le cadre professionnel et figurant sur des tableaux réglementaires.
    Médical Se dit de se tout se qui se rapporte àla médecine : études médicales, acte médical, frais médicaux…
    Mi-temps thérapeutique  
    Mouvement social Elan commun -institutionnalisé ou non- par lequel des individus d'une même collectivité (locale, nationale, corporatiste…) réalisent des avancées dans différents domaines, notamment sociaux.
    Mutualité Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe (une mutuelle), moyennant le paiement d'une cotisation, s'assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.
    Mutualisme Doctrine économique, éthique de vie ou valeurs sociales basées sur la mutualité.
    Terme officiel, le Mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit.
    Il obéit à l'esprit du Code de la Mutualité.
    Mutualiste Terme officiel désignant un adhérent ou un groupement respectant l'éthique et les valeurs du Mutualisme et de la Mutualité.
    Mutuelle Société à but non lucratif régie par le Code de la Mutualité, dans laquelle les adhérents arrêtent directement, ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus, les statuts, le montant des cotisations, ainsi que la nature et le montant des prestations qu'ils désirent recevoir.
    Ostéopathie
    Médecine douce visant à soigner les maladies par des manipulations des membres, des vertèbres ou du crâne.
    Paramédical
    Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit.
    Kinésithérapeutes, infirmiers et orthophonistes, par exemple, sont des professions dites paramédicales.
    Pension
    (ou rente)
    Indemnité versée périodiquement (par exemple en cas d'invalidité).
    Police Voir "documents contractuels"
    Prestations en espèces Voir "indemnités journalières".
    Prestation en nature C'est la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, et/ou l'organisme complémentaire, de tout ou partie des dépenses liées à la fourniture d'un produit ou d'un service médical.
    Prestations complémentaires Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux offerts à chacun par la Sécurité sociale.
    Prévention Ensemble de mesures pour éviter certains risques ; mise en place d'une organisation chargée d'appliquer ces mesures.
    Prévoyance Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…).
    Prime Somme dont le paiement ouvre droit au bénéfice des garanties de l'assurance et éventuellement des services proposés.
    Protection sociale Garantie prémunissant la personne l'ayant souscrite contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la contraction de telle maladie ou par la survenue de telle situation (invalidité, etc).
    Radiation
    Fin du contrat et du droit aux prestations sur l'initiative de la mutuelle, à une date précise et en respectant un délai de préavis, dans les conditions prévues par la loi ou par les statuts.
    Règlement Voir "documents contractuels"
    Rente Indemnité versée périodiquement (par exemple en cas d'invalidité).
    Réseau Groupement et répartition des éléments d'une organisation en différents points.
    Par exemple, le réseau de la Mutualité Française comprend plus de 3000 mutuelles réparties sur tout le territoire national.
    Résiliation Fin du contrat et du droit aux prestations sur l'initiative de la société d'assurance à une date précise et en respectant un délai de préavis, dans les conditions prévues par la loi ou le document contractuel.
    Retraite Action de se retirer de la vie professionnelle ou situation dans laquelle on n'exerce plus d'activité professionnelle rémunérée.
    Santé publique
    Qualifie le profil sanitaire de la population, mais également la vocation de certaines institutions.
    Ainsi, la Mutualité Française est un mouvement social de Santé Publique.
    Sécurité sociale Organisme national régi par le Gouvernement et chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayant-droits des garanties obligatoires minimales de prise en charge financière de certaines situations risquant de diminuer les ressources (maladie, maternité, accidents de la vie privée ou du travail, maladies professionnelles, vieillesse, invalidité, veuvage…).
    Service public Organisme administratif régi par l'Etat et financé par la collectivité nationale.
    La Sécurité sociale, par exemple, est un service public.
    Sociétés d'assurances Sociétés régies par le Code des Assurances.
    Elles sont de deux types : - Société anonyme dont les actionnaires ne sont pas les assurés,
    - Société d'assurance mutuelle :
    Société à but non lucratif, régie par le Code des Assurances, dont les sociétaires, qui sont en même temps les assurés, participent aux décisions au travers de l'assemblée générale.
    Soins Actes et prestations par lesquels on soigne quelqu'un, par lesquels on conserve ou rétablit la santé.
    Solidarité Caractère d'une relation entre personnes ayant conscience d'une communauté d'intérêts. Une relation de solidarité entraîne l'obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns les autres, en cas de besoin.
    Statuts Voir "documents contractuels"
    Système de santé Organisation selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens.
    - Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les "assujettis"
    - Un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains "affiliés".
    Tarif de responsabilité
    Voir "tarif de convention"et "tarif d'autorité".
    Tarif d’autorité
    C'est le tarif servant de base de remboursement des actes pratiqués par la minorité de professionnels de santé non conventionnés.
    Tarif de convention
    C'est le tarif servant de base de remboursement des actes pratiqués par les professionnels de santé dits "conventionnés".
    Ce tarif résulte des conventions signées entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale et sert de base au calcul du remboursement par la Sécurité sociale et les organismes complémentaires.
    Ticket modérateur Fraction des dépenses laissée à la charge de l'assuré social et calculée sur la base d'un tarif de responsabilité.
    Si le professionnel de santé dépasse le tarif de convention, le ticket modérateur peut être très inférieur à la dépense réellement laissée à la charge du patient.
    Le ticket modérateur varie selon les catégories de prestations.
    Il peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accident du travail, actes chirurgicaux importants.
    Tiers Payant
    (ou dispense d'avance de frais)
    Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par la Sécurité sociale ou les organismes complémentaires au lieu et place de l'assuré.
    Union départementale
    Regroupement au niveau du département des instances mutualistes de ce département (mutuelles locales et sections départementales de groupements nationaux).
    Les Unions Départementales constituent une des fondations de la Fédération Nationale de la Mutualité Française.